实验室所在楼宇名称

建筑年代

房间号

实验室使用面积

m²

承担实验教学人学时数

学时/年

拟维修改建项目

（可附页 按条目列清）

报修人

联系电话

预算金额

元

教学单位意见

主管领导： 年 月 日

实验室建设与管理科

审核意见

审核人: 年 月 日

实验室与设备

管理处意见

年 月 日

相关部门意见

主管领导： 年 月 日

实际金额

元

验收意见

使用单位: 实验室与设备管理处：

年 月 日 年 月 日